岐阜大学医学部付属病院で入院患者が死亡 容体急変のアラーム対応不備

岐阜県にある岐阜大学医学部付属病院は、入院中に死亡した患者について、容体の急変を通知するアラームへの適切な対応が行われていなかったと発表しました。

同病院によりますと、昨年7月、意識障害があり食べ物などが誤って気管に入るのを防ぐ手術を受けて入院していた患者が、心肺停止の状態で発見され、その後死亡が確認されました。

病院が調査を行った結果、患者が心肺停止状態で見つかる約1時間前に、容体の急変を知らせるアラームが作動していましたが、看護師が病室の確認を怠っていたことが判明しました。このアラームは、夜勤の時間帯にナースステーションのほか、複数の看護師が携帯している端末へ同時に通知される仕組みになっていたとのことです。

しかし、当時は様々なアラーム音が頻繁に鳴る状態にあり、適切に対応ができなかったということです。具体的には、一部の端末がログオフ状態や充電中であったほか、アラームの通知に気づいた看護師も、患者の容体に重大な影響を及ぼすものではないと判断してアラームを止めただけで、対応を行わなかったということです。

病院側は調査結果から今回の件を医療事故と判断しており、今後に向けてアラーム管理や携帯端末の運用方法などを見直す方針を示し、再発防止に取り組むとしています。